健康养生2023年3期

晚期肿瘤镇痛过程中相关法律问题的思考

果君媛

北京市第一中西医结合医院  100026

恶性肿瘤具有极高的致死率，是当前威胁我国居民生命安全的三大“杀手”之一。而且近年来，我国恶性肿瘤患病率呈明显上升的趋势，由于多数恶性肿瘤在发病早期并无显著特征，因此绝大多数恶性肿瘤在发现时已经发展到了晚期阶段。而对于晚期肿瘤患者而言，疼痛是影响其生存质量的重要原因之一。此类患者的疼痛可以是局部性的，也可是全身性的。比如，出现肺转移的癌症患者可出现胸痛、肩背疼痛的情况；若是出现了骨转移时，则会引起相应的骨关节疼痛。值得注意的是，癌性疼痛，并不是单纯是一种疼痛感，而是一种疾病。在初诊癌症患者中，其疼痛发生率在25%左右，而在晚期癌症患者中，其疼痛发生率可高达60-80%，而且这其中，又有近1/3的患者的疼痛程度为重度。对于晚期肿瘤患者的疼痛采取具有针对性的干预越来越受到了临床及患者家属的重视。

对于疼痛患者而言，疼痛也是造成其恐惧的主要原因，疼痛造成的恐惧程度甚至超过对于死亡的恐惧程度。癌性疼痛若得不到有效的控制，还可加重患者心理负担，还可引起患者失眠等症，对患者的生存质量可造成严重影响。而且，也会增加家属以及医护人员的照护负担。因此，在治疗癌症的同时采取科学、合理的镇痛干预具有十分重要的意义。

近年来，我国的疼痛科得到了长足发展，疼痛科医师在对晚期肿瘤患者的镇痛干预方面也积累了大量的经验。

针对癌症晚期患者的镇痛干预，WHO提出了明确的指导方案：根据患者的疼痛程度选择相应的镇痛剂，首先的镇痛剂则是阿片类药物，比如吗啡、芬太尼、羟考酮等，辅助镇痛时通常则会使用非甾体类抗炎药和镇静剂，根据个体差异以及患者疼痛程度的变化情况顺序给药，用药的原则即是由少到多。镇痛药的给药途径遵循五项基本原则，首先采取无创镇痛的方式，即口服给药，其次，也可以使用透皮贴或是栓剂进行局部给药，最后则可采取经皮下注射给药或是经静脉注射给药的途径。对晚期癌症患者进行镇痛干预时有三个重要问题需要特别关注：①进行镇痛干预前，如果患者意识清楚，需要由本人签署相关文件以及知情同意书，并且患者家属以及医护人员均要在场进行见证；②患者及患者家属可以选择接受或是拒绝相关的医疗救助操作来减轻疼痛若延缓生存期；③要注意患者是否留有生前预嘱。

目前，我国居民的综合素质越来越高，人们对于生前预嘱、安乐死等相关知识也有了更深的了解和认知。因此，对于晚期肿瘤患者进行镇痛干预时，疼痛科医师不仅要考虑临床医学方面的问题，更需要考虑法律、道德层面的相关问题。

生前预嘱是随着现代社会及医学发展而产生的一种具有创新性的产物，它的出现标志着人们生存观念发生了巨大的转变，也意味着社会的进步。它是人在健康或是意识清醒状态下签署的，说明自己在面临不可治愈性疾病，或是处于临终状态时需不需要进行进一步的医疗救治、护理的指示性文件，此文件仅在患者病危状态时或是意识丧失以后方生效。它的出现，充分体现了生命伦理中给予病患主体充分尊重的基本原则，也为临终的患者提供了一种减轻自身病痛、有尊严的走完自己人生最后一段旅程的选择。

疼痛科医师对晚期肿瘤患者进行疼痛干预时，难免会遇到留有生前预嘱的患者，而在临床实践中，对晚期肿瘤患者进行疼痛干预过程中，受到药物因素的影响多数患者会进入深度睡眠状态，而且，对于他们而言，此过程是无法逆转的，临床上常见的做法即是维持此疼痛干预方案直至患者在睡眠状态中离开人世。此外，临床实践中还会遇到以下情况，即患者家属咨询是否能多为患者使用一些镇痛剂，让患者能够在无疼状态下安然离世。而这就引发了一个十分敏感的话题，即安乐死或医生协助患者自杀。安乐死是一个十分古老的名词，在1605年由弗兰西斯培根首次提出这个名词。而国内多数学者会以“减轻痛苦”或“人道主义”等理论为安乐死进行重新定义。而这个定义过于简单，而且界限也十分模糊，因此，在法学视域下对其进一步进行了解析：即指以当前的医学技术水平而言，无法对患者进行救治，患者在精神上和肉体上都承受了极度的痛若，出由自主、理性的选择，请求主治医师给予自己更为为道的方式，以使自己的生命终结。目前，全球范围内，仅有荷兰、比利时已经通过了安乐死立法。而且对于选择安乐死的患者有严苛的选择和限定条件。而对于不接受任何生命支持系统，也就是不采取任何支持性干预，则被认为是接近自然死亡。具有代表性的经典案例即是泰利案，案中不使用进食管来延长患者的生命。多数国家对于这种类似于“自然死亡”不仅没有禁止，反而有一些国家和地区还通过立法来明确了其合法性。

目前，对于安乐死是否合法，不论是法学界、医学界或是伦理学界都存在较大争议。在我国，学术界对于安乐死主要持否定态度。但是，也有学者主张当患者身心均陷入极度痛时，家属和医务工作者也应充分尊重患者自身的意愿，而不是一味的进行深度（甚至可能给患者造成更多痛苦）的治疗。而在镇痛镇静治疗过程中，一味的加大用药剂量，极有可能造成患者因呼吸抑制而死亡，这也是出现纠纷的重要原因之一，因此，最好在患者意识清醒的时候让其自己来判断一旦镇痛镇静干预后出现深度睡眠等情况时是否还要继续治疗。

世卫组织曾经提出了3条缓和医疗原则，其核心思想即是重视生命，并且认同死亡应该是一个正常的过程，即不可人为加速其死亡，也不应该延后其死亡，可为患者提供解除痛若及不适症状的办法。也就是说，在全球范围内，已经逐渐形成了对于临危患者即不采取积极致死行为，又要尽量提高其临终舒适度的救治原则。

    尊严死，即是不通过延命医疗措施，自然的等待并接受死亡，比如，可尊重植物人患者的意愿或是观念，停止一切对其进行延命的治疗干预，任由其生命走到尽头。但是，尊严死是一种消极和被动的行为。而且，有别于安乐死，尊严死的死期是不确定的。对于丧失意识且无治愈希望的患者，亲属可凭他们生前预嘱向医院或是法院提出停止延命治疗的要求。在我国，人们普遍比较认可这样的死亡，并认为这种死亡是有尊严且高尚的。

    作为医务工作者，我们要给予生命充分的尊重，尤其对于一些晚期癌症患者或是脑死亡患者，长久以来我们都想尽一切办法为其延命，但是对于适度治疗、有限治疗、心理治疗的思考仍太少，我们应该认识到，放弃也是一种医学，应该让一切无力回天的患者有尊严的离开。